せたな町の介護保険制度に関する各種申請書の様式をダウンロードして、実際の手続にご利用いただけます。

介護認定（新規・更新・転入・変更）申請書

１．介護保険要介護認定・要支援認定申請書「PDF形式」

２．介護保険（要介護・要支援）認定区分変更申請書「PDF形式」

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

１．介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「PDF形式」

２．介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書「PDF形式」

介護保険被保険者証交付・再交付申請書

１．介護保険被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）「PDF形式」

２．介護保険被保険者証等再交付申請書「PDF形式」

住宅改修費・福祉用具購入費支給申請書

１．介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（工事前）「PDF形式」

２．住宅改修受領委任払制度利用申請書「PDF形式」

３．介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書「PDF形式」

４．福祉用具受領委任払制度利用申請書「PDF形式」

利用者負担額・限度額関係

１．介護保険負担限度額認定申請書「PDF形式」

２．介護保険利用者負担額減額・免除認定申請書「PDF形式」

３．介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書「PDF形式」

地域支援事業　サービス利用申請

１．サービス利用申請書「PDF形式」

２．【せたな町】町税等の滞納に対する行政サービス制限条例 滞納調査申請書「PDF形式」

その他書式

１．介護保険施設入退所報告（せたな町）「PDF形式」

２．介護認定等資料閲覧等申出書「PDF形式」