令和　　年　　月　　日　

　せたな町長　高　橋　貞　光　様

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　

次のとおり医療職等奨学資金を借受けたいので、せたな町医療職等奨学資金貸付条例
第５条第１項の規定により申請します。

１　本籍地　　　
２　住所　　　　
３　氏名　　　　
４　生年月日　　　　　　年　　月　　日
５　入学予定又は在学中の医療職等養成施設の名称
科名
所在地
入学期日　　　　　　年　　月　　日
６　連帯保証人
(１)　本籍地
　　　住所
　　　氏名、性別　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　
職業
(２)　本籍地
住所
氏名、性別　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
生年月日　　　　　　年　　月　　日
職業
７　申請理由