様式第２号（第４条関係）
せたな町空き家バンク登録カード
登録番号	　	　	
所有者
管理者	住所	
	氏名	電話番号	
	携帯電話	FAX	
	Eメール	

物件所在地	久遠郡せたな町　　　　　区　　　　　　　　　　　※地番については非公開	
分類	□住宅　　　□土地	□賃貸　　　□売却	
希望価格及び条件	金額　　　　　　　　　　円(賃借の場合は、月額料を記入)	
	条件	
物件の概要	建築物	敷地	　　　m2(　　　　坪)	構造	□木造	□平屋建て	
		建築	　　　m2(　　　　坪)		□鉄筋コンクリート		
						□　　階建て	
		延べ床	　　　m2(　　　　坪)		□その他		
	土地	敷地	　　　m2(　　　　坪)	登記状態	
		土地の状況	□所有地　　□借地
※借地の場合、地主の承諾済であること	　□登記済み　　　　　□未登記
　□抵当権設定あり　　□抵当権なし	
築年数	築　　年(改修後　年)	〔間取〕※別紙可	〔地図〕※別紙可	
放置期間	　　　　年　　月			
建物の状況	□良好　□一部不良			
補修の要否	補修の費用負担			
□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□協議にて			
設備状況	電気　　　□引込み済　□その他	主要施設等への距離	せたな町役場　　　　　　　　km	
	ガス　　　□プロパン　□その他		　　　消防署　　　　　　　　km	
	風呂　　　□電気　□灯油　□ガス　□その他		　　　バス停　　　　　　　　km	
	水道　　　□引込み済　□井戸水　□その他		　　　保育所　　　　　　　　km	
	公共下水道　□引込み済　□浄化槽　□区域外		　　　小学校　　　　　　　　km	
	トイレ　　　□水洗　□汲み取り／□和　□洋		　　　中学校　　　　　　　　km	
	物　置　　　□有　　坪　　□無		　　　病　院(診療所)　　　　km	
	車庫　　　□有　　坪　　□無		　　　警察(交番)　　　　　km	
	　庭　　　　□有　　坪　　□無		スーパー　　　　　　　km	
	家庭菜園　　□有　　坪　　□無		コンビニ　　　　　　　km	
	その他　　　□		その他（　　　）　　　km	
特記事項

※　賃貸の場合は、敷金等を記入してください。	
受付年月日	　　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　　年　　月　　日	
登録日	　　　　年　　月　　日	有効期限	　　　　年　　月　　日	
登録抹消日	　　　　年　　月　　日