年　　月　　日　　

　　　せたな町長　　　　　様

申請者　住　所()　　　　　　　　　　　

氏　名()　　　　　　　　　　

　　せたな町企業立地促進条例第４条第２項の規定により、下記の事項について、助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　土地、建物等の貸付け、提供及びあっせんに関する事項

　２　道路及び用排水路などの公共的施設の整備に関する事項

　３　その他の助成及び協力に関する事項