身　　上　　申　　告　　書	
１	本　 籍　 地		
２	現　 住　 所		
３	ふりがな
氏　　　　名		
４	入学予定又は
在学中の医療
職等養成施設	名　称		
		所在地		
５	学資出資者	氏名　　　　　　　　　職業　　　　　　続柄	
６	他の修学資金
貸付けの有無	有　資金の名称
無　月　　　額　　　　　　　　　　　円	
７　学歴
　　今まで教育を受けたいっさいの教育機関について年代順に記載すること。中途
退学の場合は、その理由を記事欄に記載すること。	
修学期間	学校名	所在地	記事	

				

８　経歴
　　今まで就職したことがあればその在職のすべてについて年代順に記載すること。	
在職期間	勤　務　先	所在地	仕事の内容	給与	退職理由	

						
９　家族の状況	
氏　　　　　名	年齢	続柄	職　　業	月収入	健否	同・別居
の別

居の別	記　　事	

								
10　学業成績	
現に在学する医療職等養成施設長の発行する学業成績表を添付すること。ただし、在学１年目の者にあっては、入学直前の学校の長又は医療職等養成施設長の発行する卒業成績表を添付すること。