障がい福祉サービス各種申請書

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せたな町役場の障がい福祉サービス各種申請書の様式をダウンロードして、実際の手続にご利用いただけます。

①.身体障害者手帳申請・届出書

 1.身体障害者手帳の交付申請をされる方へ[PDF形式]

 2.身体障害者手帳交付申請書

 3.身体障害者手帳再交付申請書

 4.別記第7号様式

 5.身体障害者手帳交付者現況等調査票[PDF形式]

 7.医師意見書

  1)音声・言語・そしゃく障害[PDF形式]

  2)呼吸機能障害[PDF形式]

  3)肢体不自由[PDF形式]

  4)視覚障害[PDF形式]

  5)小腸機能障害[PDF形式]

  6)心臓機能障害[PDF形式]

  7)腎臓機能障害[PDF形式]

  8)聴覚・平衡機能障害[PDF形式]

  9)膀胱直腸機能障害[PDF形式]

  10)免疫機能障害[PDF形式]

②.療育手帳申請・届出書

 1.療育手帳の交付申請をされる方へ[PDF形式]

 2.療育手帳交付申請書[PDF形式]

 3.療育手帳再交付申請書[PDF形式]

 4.同意書[PDF形式]

 5.療育手帳記載事項変更届[PDF形式]

 6.療育手帳返還届[PDF形式]

 7.医学的判定意見書 北海道立心身障害者総合相談所のホームページより取得できます!

③.自立支援医療(更生医療)申請書・意見書等

 1.自立支援医療(更生医療)申請書

 2.同意書(自立支援医療)[PDF形式]

 3.自立支援医療(更生医療)意見書  北海道立心身障害者相談所のホームページより取得できます!

④.補装具申請・意見書等

 1.補装具(購入・修理)申請書

 2.所得調同意書(補装具)[PDF形式]

 3.補装具意見書  北海道立心身障害者相談所のホームページより取得できます!

 4.代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状(様式第5号)[PDF形式]

⑤.日常生活用具申請書等

 1.日常生活用具給付・貸与申請書[PDF形式]

 2.所得調同意書(日常生活用具)[PDF形式]

⑥.障害福祉サービス申請書等

 1.支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

 2.支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

 3.所得調同意書(自立支援サービス)[PDF形式]

 4.障害者区分認定資料閲覧等申出書[PDF形式]

⑦.重度身体障がい者タクシー料金助成申請

 1.【せたな町】重度タクシー対象者について[PDF形式]

 2.重度身体障害者タクシー料金助成申請書[PDF形式]

 3.【せたな町】町税等の滞納に対する行政サービス制限条例 滞納調査申請書[PDF形式]

⑧.リサイクル機器貸与申請
 1.【せたな町】リサイクル機器貸与申請書[PDF形式]
⑨.自動車税・自動車取得税
 1.自動車税課税免除申請書(普通)・自動車取得税減免申請書
    (申請手続きの詳しい内容については、お近くの支庁又は道税事務所にお問い合わせください。)

   1).リーフレット[PDF形式]

   2).課税免除申請書
          北海道庁ホームページより取得できます!

 2.【せたな町】軽自動車税減免申請書[PDF形式]
    ※納付期日7日前まで申請可能です。詳しくは、せたな町税務課まで!

⑩.せたな町障害者自動車運転免許取得・改造費助成金申請

 1.【せたな町】障害者運転免許取得費助成申請書[PDF形式]

 2.【せたな町】障害者自動車改造費助成申請書[PDF形式]

 3.【せたな町】障害者自動車運転免許取得・改造費助成請求書[PDF形式]

 4.【せたな町】世帯調書[PDF形式]

 5.【せたな町】町税等の滞納に対する行政サービス制限条例 滞納調査申請書[PDF形式]

⑪.せたな町障害者移動支援事業申請

 1.【せたな町】移動支援事業利用申請書[PDF形式]

 2.【せたな町】障害者移動支援事業ガイドライン[PDF形式]

 3.【せたな町】障害者移動支援事業利用単価表[PDF形式]

⑫.障がい者施設には介護保険適用除外施設があり、介護保険税がかからない場合があります
 1.障害者総合支援法に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について[PDF形式]

 2.介護保険第2号被保険者資格に関する届出書[PDF形式]

   ※詳しくは、せたな町税務課、保健福祉課まで!
    
1号被保険者に係る問い合わせは、介護保険係まで!

⑬.地域活動支援センター(ふれんど)利用申請書
 1.地域活動支援センター利用申請書[PDF形式]